건강보험심사평가원 채용 대비: 기능과 역할

---

1. 건강보험심사평가원 필기전형 분석

건강보험심사평가원 2021년 채용 공고가 떴다.

서류에서 행정직은 14배수, 심사/전산/연구는 7배수라는 장벽이 쳐져 있다.

 

본래 심평원은 경력을 가장 많은 비중으로 보고 선발하는데

행정의 경우는 비교적 경력에서 자유롭게 뽑고, 나머지는 경력에서 많이 거르겠다는 의도 같다.

 

무튼 서류에서 걸러지는 배수가 꽤 높은데, 필기시험을 보면 범위가 굉장히 광범위하다.

이 말인 즉슨, 서류만 뚫으면 필기에서는 어찌되었든 비벼볼만 하다는 이야기이다.

범위가 광범위하다는 이야기는 누구라도 쉽게 대비해놓지 못한다는 말이기 때문이다.

심평원 시험범위에 100% 대응 준비가 되어 있는 사람은 있기도 어렵고

있으면 다른 좋은곳에 얼마든지 갈 역량이 갖춰진 사람일 것이다.

그래서 오히려 필기 기회만 주어진다면, 그날 컨디션이 좋고 운이 좋다면

의외로 "어 내가 왜 붙었지" 싶은데 통과할 수 있다.

 

 

출처: 건강보험심사평가원 21년 채용공고

 

행정직을 예로 봐도 NCS, 보건의료지식, 법학, 행정학, 경영학, 경제학 등 통합전공이 요구된다.

이건 뭐 시험범위만 보면 공무원시험 못지 않다.

그래서 오히려 공무원시험을 준비하던 사람이라면 필기시험에 보다 더 유리한 위치에 있다고 보여진다.

 

---

2. 건강보험심사평가원의 업무 및 역할

건강보험심사평가원은 국민건강보험법 제62조에 의거하여 설립된 공공기관이다.

우리나라의 건강보험제도는 건강보험공단과 건강보험심사평가원 양대 회사에 의해서 운용되어지고 있으며

전반적인 보험제도에 대한 운용은 공단이, 심사와 평가에 대해서는 심평원이 담당하고 있다.

 

법 제63조에 정의된 업무에서 1,2번이 심평원의 핵심 업무이다.

1호 요양급여비용의 심사는 병원, 약국 등에서 건강보험을 청구하면 그 비용이 적절한지를 심사하는 업무이다.

2호 요양급여의 적정성 평가의 경우, 병원에서 한 일에 대해서 적정한지를 평가하는 업무이다.

회사이름이 건강보험심사평가원인만큼 1,2호에 있는 심사업무와 평가업무가 이 회사의 메인이다.

그리고 그 밖에 관련된 업무들, 복지부장관이 시키는 업무들을 담당하고 있다.

---

법에 정해진 업무를 관장하기 위해서 심평원은 크게 네 가지 축으로 주요 업무를 수행하고 있다.

 

□ 급여범위 설정 및 지불제도 운용

우리나라의 진료비 지불제도는 크게 두 가지로 운용되고 있다.

첫번째는 옛날부터 시행해온 "행위별 수가제"이다. 

병원에 계셨던 경력자가 아닌 이상 용어부터 이게 무슨소린가 싶을텐데, 

"행위"라 함은 말 그대로 진료를 위해 한 것들, 진찰을 하거나 주사를 놓거나 수술을 하거나 그런것들이고

"수가"라 함은 행위에 매겨진 가격이다. 환자를 치료하고 받는 돈이라 생각하면 된다.

진찰료 얼마, 검사료 얼마, 수술비 얼마, 입원료 얼마, 약값 얼마 이렇게 각 행동마다 값을 매기는 행위별 수가제는

우리나라 건강보험제도의 기본 지불제도이다.

 

한편, "포괄수과제"의 경우 말 그대로 이러한 행위들을 포괄적으로 묶어서 진료의 값어치를 매기는 방식이다.

환자의 병, 입원일수, 중증도 등에 따라서 사전에 기준에 따라 책정된 돈을 받는 것이다.

행위별로 하나하나 돈을 받는게 아니고 병명과 입원일에 따라 정해진 돈이 나오는 것이다 보니

환자의 경우 진료비에 대한 예측이 가능하고 계산이 간단해지며, 병원 입장에서도 정해진 것 이외에 과잉진료를 할 이유가 없어진다.

무튼, 현재는 7개 질병군에 대하여 포괄수가제를 운영하고 있다.

 

심평원은 위의 두 지불제도 운영을 위해 행위, 약제, 치료재료의 요양급여 등재, 가격책정, 기준설정, 사후관리, 환자분류체계 개발, 포괄수가 기준 설정 등의 업무를 수행한다. 즉 의료행위나 약값, 치료재료의 값을 정하는 일을 한다고 보면 이해가 쉬울 것이다.

 

의술에 대해 가격을 매긴다는 것은 쉽지도 않고 논란도 많은 문제일 것이다. 이를 위해 실무검토, 위원회심의, 이의신청 등 세부적인 절차를 두고 있으며 특히, 행위, 한방, 질병군, 치료재료, 인체조직에 해당하는 5개의 전문평가위원회가 있다. 또한 각 의사결정위원회에서 합리적 의사결정이 이루어질 수 있도록 과학적 근거를 제공한다.(근거기반 의사결정)

 

 

□ 심사 및 평가

가. 진료비 심사

건강보험심사평가원 설립 목적 가장 첫번째 줄에 나오는 단어, 심사이다.

이는 말그대로 병원에서 환자를 진료한 뒤 청구한 비용에 대해서 기준에 따라 심사하고 요양기관에 지불할 비용을 결정하는 것이다. 부적절한 비용지출을 방지하여 건강보험재정 누수를 막고, 국민의료의 질 향상과 비용의 적정성을 도모하는 것에 의의가 있다.

 

진료비 심사의 기준 근거

「의료법」

「의료기사 등에 관한 법률」 등 보건의료관계법규

「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여기준

「국민건강보험법」 제45조 및 46조에 따른 요양급여비용의 산정 내역과 지침(고시)

보건복지부 행정해석 및 각종 행정지시

심사평가원장이 공개한 심사지침

급여비용심사에 관하여 위탁받은 경우 그 법령 및 기준

 

심사는 먼저 요양기관이 제출한 청구 명세서의 필수 요건에 문제가 있는지 '전산점검'을 한다.

그 뒤, 전산프로그램이 정형화된 '전산심사'를 먼저 시행하고

프로그램이 판단할 수 없는 것의 경우 '전문심사'에 들어간다.

여기에서 보다 더 전문적 판단이 필요하면 전문심사위원 또는 위원회의 심의가 들어간다.

심사가 끝나고 지급 비용이 결정되면 이는 국민건강보험공단에 통보가 되고,

국민건강보험이 이를 병원에 지불한다.

 

진료비 지급 후 심사단계에서 확인하기 어려웠던 사항들에 대해서는 '심사 사후관리'를 수행하며

수상한 병원 등에 대해서는 '현지조사'를 수행하기도 한다. 이를 위한 부서가 따로 있다.

 

또한, 2013년부터는 자동차보험 진료비 심사도 위탁받아서 수행하고 있다.

 

나. 요양급여비용 적정성 평가

심사가 행위의 비용에 대한 판단이었다면, 평가는 행위가 적정했는가를 판단하는 것이다.

이를 통해 병원은 질 높은 의료서비스를 제공하도록 유도하고,

국민에게는 의료선택권을 보장하고자 하는데 의의가 있다.

 

심평원은 평가결과를 요양급여비용의 가감지급 사업, 의원급 만성질환 인센티브,

의료질평가 지원금 수가연계 등 성과기반 지불에 활용하고 있으며,

지표연동자율개선제, 상급종합병원지정·평가, 전문병원 지정·평가 등

심사평가원의 타 업무에도 평가 결과를 활용하고 있다.

또한 평가 정보를 활용해 학회와 공동 연구 논문화를 추진하여

국내·외 학술지에 등재하는 등 학술적 기여에도 활용중이다.

심평원 외적으로도 정부기관, 지자체, 병원, 개발도상국 컨설팅 제공 등으로 활용되고 있다.

 

또한, 의료질 향상에 대해 인센티브를 제공하는 "의료질평가 지원금 제도"에 대한

의료질평가 지원금 수가 및 평가지표 개발·관리, 의료질 평가 등을 수행하고 있다.

 

평가정보는 심평원 뿐 아니라 국가 단위 평가정보를 통합 관리하는 ‘평가정보뱅크’에서 확인 가능하며

또한 지역 내 우수 평가기관을 안내하는 ‘우리지역 좋은 병원 찾기’ 를 통해서도 파악 가능하다.

 

다. 심사·평가 체계

누군가를 심사하고 평가한다는 일을 굉장히 논란과 저항이 심한 일일 수 있다. 심사평가원은 다음과 같은 방법으로 심사와 평가에 대한 공정성·전문성·수용성을 제고하고 있다.

 

구분	내용
사전 예방 사업	1. 지표연동자율개선제: 지표를 먼저 제공하고 요양기관에게 자율적 개선을 유도하는 제도 2. 선별집중심사: 사회적 이슈가 예상되는 항목 등에 대한 집중심사를 사전 예고 3. 자율점검제: 부당청구가 의심되는 요양기관에 현지조사 전 자율점검 후 시정 안내
권리구제 절차 운영	1. 이의신청: 처분의 취소나 변경을 요구 2. 심판청구: 이의신청 결과에 불복하여 재심사 요구
진료심사평가 위원회 운영	전문의학적 판단을 위해 90명의 상근, 1,000명 이내의 비상근 심사위원(의사) 운영
분석심사 선도 사업 도입	보편적 의료행위에 대해서 변이가 감지되면 사전 안내 및 중재

 

라. 고객서비스 제공

의료정보에 대한 소비자의 알 권리를 확대시키고 의료 권익을 보호하기 위해 고객서비스를 제공하고 있다.

구분	내용
진료비확인신청	전액본인부담금과 비급여 진료비가 법령에서 정한 기준에 맞게 부담되었는지를 확인
홈페이지, 어플, SNS 등	다양한 정보채널을 통해 건강정보서비스 제공
정보공개제도	청구에 따라 우리원이 직무상 작성 또는 취득한 정보를 제공
대국민 통계정보 서비스	심사평가원은 ‘건강보험통계’ 등 총 6종의 국가승인통계를 보유하고 있다.
보건의료 데이터 제공	「공공데이터 제공 및 이용활성화에 관한 법률」에 따른 공공데이터 제공
보건의료 빅데이터 분석지원	보건의료빅데이터센터 방문을 통한 데이터 분석 지원과 원격 분석시스템을 이용한 데이터 분석 지원
의약품 사용정보 공개 및 제공	의약품관리종합정보포털을 통해 청구를 받고, 의약품 사용정보를 산출하여 제공

 

 

□ 보건의료인프라 체계 관리

심사평가원의 인프라는 심사, 평가, 심사 및 평가기준의 개발, 조사연구 및 국제협력 등 국민 건강보험 관리기구의 주요 역할을 수행하기 위한 기반이다. 

구분	내용
의료 자원 관리	요양기관의 일반사항, 인력, 시설, 장비 등을 등록하고 관리한다. 요양기관기호를 부여하고, 인력 병실 등 시설현황과 각종 입원료 차등제,  특수운영, 식대 현황 등을 관리하고 의료장비를 관리한다.
상급종합병원,전문병원,재활의료기관, 난임시술 의료기관 지정 및 평가	「의료법」, 「장애인건강법」, 「모자보건법」 등에 근거해 이들의 지정·평가 업무를 보건복지부로부터 위탁받아 수행하고 있다.
의약품관리종합정보센터	「약사법」에 근거해 제조사로부터 요양기관까지 의약품 유통의 흐름을 관리하고 있다.
의약품안전사용서비스(DUR)	의사 처방 할 때 또는 약사가 조제 할 때 의약품 안전성과 관련된 다양한 정보를 실시간으로 제공하고 있다. DUR을 통해 병용금기, 임부금기, 연령금기, 용량주의 등 부적절한 약물사용을 미연에 방지할 수 있다.

이러한 인프라체계 관리 노하우를 바탕으로 지난해 코로나19로 인한 마스크 수급 위기 상황에서

「마스크 중복구매 확인시스템」을 5일만에 개발하여

공적마스크 5부제의 성공적 정착을 이끌었다.

 

□ 심사평가 연구 및 국제협력

가. 심사평가 연구

심사평가연구소를 두고 급여정책 및 보장성확대 방안, 의료보장제도와 지불보상제도 개선, 의료자원 및 보건의료정보 관리와 활용, 지출효율화, 의료의 질과 환자안전, 의료전달체계 개선 등 보건의료체계 전반을 연구하고 있다.

 

나. 국제 협력

UN의 지속가능한 개발목표(Sustainable Development Goals, SDGs) 과제 중 하나인

보편적 건강보장(UHC, Universal Health Coverage) 달성에 기여하기 위해

국제 교류와 협력, 우리나라 건강보험 시스템 운영 노하우 전수에 앞장서고 있으며

 

’17년 3월 바레인 보건 최고위원회와 수출계약을 체결(1,502만 US달러, 약 172억 원)하게 되었다.

이는 세계 최초로 타 국가에 제도와 시스템을 함께 수출한(G2G 사례)이다.

수출 대상 시스템은 ①의약품관리시스템(DUR), ②건강보험정보시스템(NHIIS), ③ 의료정보활용시스템(SUN), ④국가 진료정보저장소(NEMR)으로 총 4개이며 국가단위 의료데이터의 수집, 처리, 활용 등 전체 라이프 사이클을 내포한다. 

 

---

3. 글을 줄이며

건강보험심사평가원이 무슨 일을 하는지만 살짝 알아보았는데도, 이렇게 복잡하다...

여기에 건보법에 대해서도 훑어봐야 하고, 이 외에도 여기에 없는 보건의료지식이 문제로 등장할 수 있다.

예를 들어서 "의사ㆍ치과의사ㆍ한의사ㆍ조산사ㆍ 약사 중 의료인이 아닌 것을 고르시오" 라고 묻는다면

관련업계 종사자 또는 관련 전공 종사자가 아니면 맞추기가 쉽지 않을 것이다. (정답은 약사)

종합병원의 요건을 묻는 문제가 등장할 수도 있고 뭐 문제는 다양하다.

여기에 행정직의 경우 경영, 경제, 행정, 법학까지 업히면 정말 범위가 광범위하다.

오히려 범위가 너무나도 광범위해서 누구도 100% 준비할 수 없는 시험이기에

필기만 뚫으면 비벼볼 만 하니 적극 지원해보자.